地域密着型サービス事業者の指定、変更等の手続き（事業者向け）

地域密着型サービス事業所の新規指定を申請するに当たっては、健康福祉課に事前相談のうえ、指定予定日の前々月の末日までに指定申請書等を提出してください。

各様式

（様式第1号）指定申請書 [Excelファイル／29KB]
（様式第2号）変更届出書 [Excelファイル／24KB]
（様式第2号の2）再開届出書 [Excelファイル／22KB]
（様式第3号）廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB]
（様式第4号）指定辞退届出書 [Excelファイル／23KB]
（様式第5号）指定更新申請書 [Excelファイル／29KB]
（様式第6号）指定介護予防支援委託（変更）の届出書 [Excelファイル／35KB]

付表及び添付書類一覧等

（付表1）夜間対応型訪問介護事業所 [Excelファイル／45KB]
（付表2-1）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型） [Excelファイル／59KB]
（付表2-2）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（共用型） [Excelファイル／63KB]
（付表3）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 [Excelファイル／62KB]
（付表4）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所 [Excelファイル／45KB]
（付表5）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 [Excelファイル／41KB]
（付表6）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／54KB]
（付表7）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 [Excelファイル／37KB]
（付表8）複合型サービス事業所 [Excelファイル／58KB]
（付表9）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所 [Excelファイル／55KB]
（付表10）指定居宅介護支援事業所 [Excelファイル／37KB]
（付表11）指定介護予防支援事業所 [Excelファイル／36KB]

参考様式

（参考1-1）勤務表_夜間対応型訪問介護 [Excelファイル／178KB]
（参考1-2）勤務表_認知症対応型通所介護 [Excelファイル／305KB]
（参考1-3）勤務表_小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／218KB]
（参考1-4）勤務表_認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／218KB]
（参考1-5）勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／197KB]
（参考1-6）勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／321KB]
（参考1-7）勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／190KB]
（参考1-8）勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／219KB]
（参考1-9）勤務表_地域密着型通所介護 [Excelファイル／305KB]
（参考1-10）勤務表_療養通所介護 [Excelファイル／291KB]
（参考1-11）勤務表_居宅介護支援 [Excelファイル／103KB]
（参考2）管理者経歴書 [Excelファイル／17KB]
（参考3）平面図 [Excelファイル／12KB]
（参考4）設備等一覧表 [Excelファイル／13KB]
（参考5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／11KB]
（参考6）誓約書 [Excelファイル／22KB]
（参考7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]
（参考11）役員等名簿 [Excelファイル／11KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

届出書（別紙3-2）と該当するサービスの別紙について提出してください

介護給付算定に係る体制等に関する届出について（事業者向け）ページへ　＞＞＞

書類の提出先

 〒925-0198
 石川県羽咋郡志賀町末吉千古1番地1　志賀町健康福祉課　介護支援担当
 Tel（0767）32-9132
 Fax（0767）32-0288
 メール　kaigo@town.shika.lg.jp