妊娠中の方（妊娠8か月頃）へのアンケート（妊婦等包括相談支援事業関連）

妊娠中の方（8か月頃）へのアンケート
妊娠・出産についての相談や情報提供を行うために、以下の質問にご協力をお願いします。
（あてはまるものに、☑チェックをつけてください。）

Q1　現在の妊娠週数は？（必須）

Q2　単胎・多胎　どちらですか？（必須）

単胎
多胎

Q3　妊娠健康診査を定期的に受診していますか？
※妊娠中は、気がかりなことがなくても、身体にはいろいろな変化が起こっています。
　きちんと妊婦健康診査を受けましょう。（必須）

はい
いいえ

Q4　妊婦健康診査を定期的に受診している方は、
　健診受診施設（病院名など）をご記入ください。

Q5　分娩予定施設は決まっていますか？（必須）

はい
いいえ

Q6　分娩予定施設が決まっている方は、
　分娩予定施設名をご記入ください。

Q7　出産後、相談にのってくれたり、家事や育児のサポートをしてくれる人として、どんな方が思い浮かびますか？（必須）

Q8　出産に向けて、今のお気持ちはいかがですか？
　・楽しみなこと、やってみたいこと（任意回答）

Q9　出産に向けて、今のお気持ちはいかがですか？
　・知りたいこと、気になること（ご自身の健康、赤ちゃんや上のお子さん、ご家族、仕事、保育園、経済面、住まい・生活環境など）
　（任意回答）

Q10　出産を迎える前に、面談を希望しますか？（必須）

はい
いいえ

表1

氏名（必須）	姓  名
電話番号（必須）	-  -
メールアドレス	@
生年月日（必須）	年  月  日

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※必須回答欄は、必ず入力してください。
　（送信画面に変わりません。）