介護予防・日常支援総合事業の指定申請について

介護予防・日常生活支援総合事業の指定（新規・更新）

　平成29年4月以降、介護予防・日常生活支援総合事業（以下、総合事業）のサービス（訪問介護相当サービス、訪問型サービスA、通所介護相当サービス、通所型サービスA）を提供する事業者は志賀町の指定を受ける必要があります。
　下記の申請書を作成し、志賀町役場健康福祉課まで提出してください。

提出書類一覧

訪問型サービス指定（指定更新）申請に係る添付書類一覧 [PDFファイル／136KB]
通所型サービス指定（指定更新）申請に係る添付書類一覧 [PDFファイル／104KB]

訪問型サービス様式

志賀町介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定申請書（第1号様式）及び付表1 [Excelファイル／64KB]
2～6．訪問型サービス様式集 [Excelファイル／89KB]
2．従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）
3．管理者経歴書（参考様式2）
4．サービス提供責任者経歴書、訪問事業責任者経歴書
5．事業所の平面図等（参考様式3）
6．利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考資料4）

通所型サービス様式

志賀町介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定申請書（第1号様式）及び付表1、（別紙） [Excelファイル／110KB]
2～6．通所型サービス様式集 [Excelファイル／79KB]
2．従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）
3．管理者経歴書（参考様式2）
4．事業所の平面図（参考様式3）
5．利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式4）
6．サービス提供実施単位一覧表（参考様式5）

共通様式

9．介護保険法第115条の45の5第2項の規定に反しない旨の誓約書 [Wordファイル／33KB]
10．役員名簿 [Wordファイル／56KB]
11．介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書及び状況一覧表（別紙1－4） [Excelファイル／31KB]

介護予防・日常生活総合事業の指定（変更・廃止等）

変更届

介護予防・日常生活支援総合事業者変更届出書（様式第4号） [Wordファイル／18KB]

休止・廃止届

介護予防・日常生活支援総合事業者廃止（休止・再開）届出書（様式第5号） [Wordファイル／19KB]