Ｑ１－１.入居予定者全員の情報を入力してください。
※世帯分離している場合はそれぞれり災証明書を取る必要があります。
（記入例：①氏名　②フリガナ　③性別　④年齢　⑤職業・学校等）（必須）

Ｑ１－２.世帯主の名前を記入してください。
（必須）

Ｑ２.入居予定者に障がい者、介護認定の方はいますか？
（記入例：①氏名　②障がい手帳の等級、要支援、要介護など ③車イスの利用有・無）

Ｑ３-１.ペットは飼われていますか？（必須）

Ｑ３-２.ペットを飼われている方のみ、ペットの種類及び数を教えてください。
　　　　※記入例　（　犬１匹、猫１匹　）

Ｑ４.特記事項（障がい者手帳の等級や介護認定などによる、配慮してほしいことを入力してください。）

Ｑ５.現在の避難先について教えてください。（必須）

Ｑ６.避難所している場所を入力してください
（記入例①　避難所（施設名：　　　）、②　親戚宅（住所、世帯主名、連絡先））（必須）

Ｑ７．居住宅の被害状況について教えてください。（必須）

Ｑ８.現在のあなたの手元に、り災証明書は届いていますか。（必須）

Ｑ９.応急仮設住宅の希望エリアをお伺いします。（必須）

Ｑ１０－１.【希望調査】今後追加される仮設住宅の地域で希望はありますか。

Ｑ１０－２.【希望調査】今後追加される仮設住宅の種類で希望される住宅はありますか。