様式第１号(第３条関係)
富来活性化センター利用許可申請書
年　　月　　日
　　（宛先）志賀町長
申請者　住所
名称及び　　　　　　　　　　
代表者名　　　 　　　　　　　　 
(電話番号)　　　　　　　　　

　富来活性化センターを利用したいので、次のとおり申請します。
　なお、利用に際しては富来活性化センター条例及び同条例施行規則その他の指示に従います。
利用目的	会議・催物等の名称
	
	内容（具体的に）
	
利用日時	利用　　　　　  年　月　日（　曜日）　　時　　分から
　　　　　　　  年　月　日（　曜日）　　時　　分まで
(準備等)　       年　月　日（　曜日）　  時　  分から  　時　 分まで	
施設名	利用時間区分	予定人数	入場料の徴収	
	午前	午後	夜間	人	□無	１人(最高)　  　　 円
□有
１人(最低)　 　  　円	
	午前9時～正午	正午～午後5時	午後5時～午後10時				
□町民大ホール				利用設備器具　※詳細は、別途ご相談下さい。	
□町民中ホール				□大ホール、中ホール、中会議室 (マイク 　本)	
□中会議室				□移動観覧席 □舞台照明 □音響設備(調光室)	
□小会議室				□舞台設備(ｽｸﾘｰﾝ、ﾊﾞﾄﾝ、緞帳、ﾋﾟｱﾉ、音響ｺｰﾄﾞ)	
□調理室				その他（　　　　　　　　　　　　　）	
□第1研修室				備考	
□第2研修室					
□第4研修室				資機材持ち	業者名	
□ホワイエ				込みの場合	連絡先	
				冷暖房の使用	□使用　　　□不使用	
備考 1 利用時間には、現状に復する時間が含まれます。準備時間には、準備のほか仕込み、リ
ハーサル等で使用する時間を含みます。
　　  2 該当する□の中に✔印を付けてください。
　　  3 利用時間区分の欄には〇を記入し、ホール又は会議室を練習、準備等に使用するときは、
その旨を付記してください。	
会場責任者	住　所　〒
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	

※以下の欄は記入しないでください。
許可区分	□許可　　□不許可		
許可条件	□減免　　□100/100　　□50/100　 　□(　　　)	
	□有料　　□100/100　　□150/100　　□200/100　　□300/100